비효과적기도청결 간호진단 비교 및 간호과정 계획 포함

호흡기능 장애 비효과적 기도청결, 비효과적 호흡양상, 가스교환 장애 비교

안녕하세요. 오늘은 호흡기능 장애와 관련된 세 가지 주요 간호진단인 비효과적 기도청결, 비효과적 호흡양상, 가스교환 장애에 대해 알아보겠습니다. 이 세 가지 진단은 모두 호흡기능과 관련이 있지만, 각각의 정의와 특성, 관련 요인들이 다릅니다. 이를 표로 정리하여 비교해보겠습니다.

주요 간호진단 비교

| 비효과적 기도청결 | 비효과적 호흡 양상 | 가스교환 장애
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정의 | 기도를 청결하게 유지하지 못하는 상태 | 적절한 환기를 하지 못하는 상태 | 폐포-모세혈관막에서 산소와 이산화탄소의 교환이 원활하지 않은 상태
정의적 특성 / 객관적 자료 | - 기침반사 없음
- 비정상적 호흡음
- 호흡양상의 변화
- 호흡수의 변화
- 청색증
- 언어적 표현 어려움
- 호흡음 감소
- 호흡곤란
- 과다한 객담
- 비효과적 기침
- 기좌호흡
- 놀란표정
-안절부절함 | - 비정상적인 호흡양상(수, 리듬, 깊이 등)
- 흉곽 팽창의 변화
- 느린 호흡
- 호기압의 감소
- 흡기압의 감소
- 분당 환기량의 감소
- 폐활량 감소
- 호흡곤란
- 흉곽 전후각 증대
- 비익 확장
- 기좌 호흡
- 호기의 지연
- 입술 오므리기 호흡
- 과호흡
- 호흡 보조근의 사용
- 3점 자세의 사용 | - 비정상적인 ABAG 수치
- 비정상적인 동맥의 PH
- 비정상적인 호흡 양상 (수, 리듬, 깊이 등)
- 비정상적인 피부색(청색증, 창백 등)
- 혼돈
-이산화탄소 수치 감소
- 발한
- 호흡곤란
- 각성 후 두통
- 고탄소혈증
- 저산소혈증
- 저산소증
- 흥분
- 비익 확장
- 안절부절함
- 기면
-빈맥
- 시력장애
관련요인 | 환경적
* 흡연 연기 노출 * 흡연 * 간접흡연 기도 폐쇄
* 기도 경련 * 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) * 폐포 내 삼출물 * 과도한 점액 분비 * 인공기도 유지 * 기관지 벽의 비후 * 정체된 분비물 생리적
* 기도 내 알레르기반응 * 천식 * 감염 * 신경근육 장애 | * 불안 * 폐 확장을 방해하는 자세 * 뼈의 기형 * 흉벽 기형 * 피로 * 과환기 * 과소환기 증후군 * 근골격계 장애 * 신경계의 미성숙 * 신경계 손상 (예 양성 뇌파, 두부 외상, 간질 등) * 신경근육계의 손상 * 비만 * 통증 * 호흡근의 피로 * 척수 손상 | * 폐포 -모세혈관막의 변화 * 환기와 관류의 불균형

간호진단 케이스스터디

비효과적 기도청결

간호사정 및 간호진단 간호사정 | 간호진단
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의미 있는 자료 | 진단명 | 범주
주관적 자료 | 없음 | 객담 배출능력 저하와 관련된 비효과적 기도청결 | 영역11. 안전/보호 과 38. 신체적 손상
객관적 자료
① oral suction 후에 목에서 그르렁 거리는 소리 심하며, 숨쉬기 힘겨워 보임.
② suction 시 yellowish, thick form 혹은 blood tinged sputum이 보임.
③ coughing(+), sputum (+) dyspnea(+), hoarseness(+) ,general weakness(+)
④ 청진시 wheezing sound 들림.
⑤ dyspnea 로 intubation 시도 중 Spo2 84% 까지 떨어짐.

간호계획

간호목표
장기 목표 | 대상자는 퇴원일 까지 Sp02를 95% 이상으로 유지할 것이다.
단기 목표 | 대상자는 24시간 이내로 정상 호흡수를 유지 할 것이다. 대상자는 3일 이내로 청진 시 비정상적인 호흡음이 청진 되지 않을 것이다.
간호계획 진단적 계획 | 대상자의 V/S를 1시간 마다 사정한다. 대상자의 호흡양상을 확인한다. 대상자의 Spo2를 1시간 마다 사정한다. 대상자의 객담 양상을 관찰한다.
치료적 계획 | 대상자에게 필요시 의사의 처방에 따라 약물을 주입한다. 대상자에게 suction을 실시한다. 대상자에게 의사의 처방에 따라 산소요법을 제공한다. 대상자에게 2시간마다 호흡에 용이한 자세를 취하도록 도와준다. 대상자에게 필요시 의사에 처방에 따라 인공호흡기를 적용한다. 대상자에게 필요시 체위 배액을 시행한다.
교육적 계획 | 대상자에게 약물의 효과, 용량, 부작용에 대해 구두로 교육한다. 대상자와 보호자에게 심호흡과 기침방법에 대해 설명한다.

간호수행 및 평가

간호수행 < 진단적 수행>
① 대상자의 V/S을 6시간 마다 사정하였다.
② 대상자의 호흡양상을 확인하였다.
③ 대상자의 Spo2를 1시간 마다 사정하였다. - 대상자의 Spo2 1시간 마다 monitoring 한 결과 95-98% 이상을 유지 하고 있음을 확인하였다. ④ 대상자의 객담 양상을 관찰하였다. > 객담 양은 3.31부터 감소한 상태이다. < 치료적 중재>
① 대상자에게 필요시 의사의 처방에 따라 약물(진해거담제인 Mucosten 10% 300mg을 tid로 IV)을 주입하였다. ② 대상자에게 suction을 실시하였다. - 대상자에게 하루 세 번 또는 필요할 때마다 산소화 상태를 확인하면서 tracheostomy 와 oral suction 하였고, yellowish, thin or thick form 한 secretion 양상을 보였다. ③ 대상자에게 O2 5L/ min를 nasal cannula로 제공하였다. ④ 대상자에게 호흡하기에 용이한 position( 반좌위) 로 2시간마다 변경하였다. ⑤ 대상자에게 ventalitor ACM 모드로 적용되어 있다가 spont mode로 변경되었다가 weaning한 상태이다 (vent removed) ⑥ 대상자는 general weakness로 스스로 반좌위를 취하지 못하므로 체위배액은 실행하지 못하였다. < 교육적 중재>
① 대상자에게 진해거담제인 Mucosten 용량은 하루 3번 주입되고, 가래 배출에 용이해지고 부작용으로 구역, 구토, 식욕부진등이 있을 수 있음을 설명하였다. ② 대상자와 보호자에게 매일 심호흡과 pursed-lip breathing(입술 오므리기 호흡법)을 시범을 보이고 하도록 설명하였다.