흡인 위험성 간호진단 간호중재 이론적 근거 케이스스터디

흡인 위험성 간호진단, 간호중재 및 이론적 근거 [간호진단에 따른 케이스스터디]

흡인 위험성 간호진단은 환자의 특정 상태나 상황으로 인해 음식물, 액체, 위 내용물, 또는 이물질 등이 기도로 흡인될 가능성이 높은 경우에 내려지는 진단입니다. 이러한 흡인은 폐렴, 질식, 호흡곤란 등 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다.

흡인 위험성 위험 요인

• 상체의 거상을 방해하는 상황
• 저하된 의식수준
• 위장관계 운동의 감소
• 위 배출의 지연
• 구역반사 감소
• 위관영양
• 안면부 수술
• 안면부 손상
• 연하곤란
• 하부 식도괄약근의 부전
• 증가된 위 잔여물
• 증가된 위 내압
• 비효과적 기침
• 경부 수술
• 경부 손상
• 구강 수술
• 구강 손상
• 위장관계 튜브(예 기관절개관, 비위관)
• 치료관련 부작용
• 꼭 다문 턱

흡인 위험성 간호진단의 주요 증상 및 징후

• 기침, 쌕쌕거림, 호흡곤란
• 빈번한 침 흘림, 사레 걸림
• 음식물 삼키는 데 어려움, 식사 중 잦은 멈춤
• 목소리 변화, 쉰 목소리
• 얼굴색 변화 (청색증)
• 불안, 초조

흡인 위험성 간호진단의 중요성

흡인 위험성을 조기에 진단하고 적절한 중재를 시행하는 것은 환자의 안전과 건강을 위해 매우 중요합니다. 흡인으로 인한 합병증은 심각하며, 심한 경우 사망에 이를 수 있습니다. 따라서 의료진은 환자의 흡인 위험 요인을 파악하고 예방적인 조치를 취해야 합니다.

연하곤란과 관련된 흡인 위험성 (Risk for Aspiration)

간호목표

단기 목표

대상자는 24시간 이내에 기도 흡인과 관련된 증상이나 징후(호흡곤란, 청색증, 산소포화도 감소 등)를 보이지 않는다.

장기 목표

대상자는 입원 기간 동안 기도 흡인을 경험하지 않는다. 대상자는 의식 수준이 회복됨에 따라 효과적인 기침 및 연하 능력을 회복한다.

흡인 위험성 간호중재 및 이론적 근거

간호중재이론적 근거

1. 식사 전 연하기능을 사정한다. (예 물 마시기 테스트, 혀 운동 능력 평가, 구강 상태 확인)	연하기능 저하 시 음식물 섭취가 어려워 기도흡인 위험이 증가하므로, 사전에 연하기능을 평가하여 적절한 중재를 계획하고 수행해야 한다.
2. 활력징후 측정 시 산소포화도를 같이 측정한다.	산소포화도는 폐의 환기 및 가스 교환 기능을 반영하는 지표로, 기도흡인 발생 시 저하될 수 있다. 따라서 산소포화도를 지속적으로 모니터링하여 기도흡인 조기 발견 및 중재에 활용할 수 있다.
3. 식사 시 침상머리를 30-45도 정도 올리고 음식물을 섭취하도록 돕는다.	침상머리 상승은 중력에 의해 음식물이 식도로 이동하는 것을 용이하게 하여 기도흡인 위험을 감소시킨다. 또한, 식후 30분 이상 침상머리를 올린 자세를 유지하여 역류 및 흡인을 예방한다.
4. 식사를 천천히, 한 입씩 섭취하도록 격려하고, 필요시 음식의 점도를 조절한다. (예 맑은 액체 대신 걸쭉한 액체 제공)	음식을 급하게 먹거나, 한 번에 많은 양을 섭취하면 연하곤란이 악화되어 기도흡인 위험이 증가한다. 또한, 액체는 흡인되기 쉬우므로, 걸쭉하게 만들어 섭취 속도를 늦추고 흡인 위험을 줄일 수 있다.
5. 기침과 객담 배출을 격려하고, 필요시 흡인을 시행한다.	기침은 기도 내 이물질을 제거하는 자연적인 방어 기전으로, 기침을 통해 흡인된 음식물이나 분비물을 배출할 수 있다. 객담 배출이 어려운 경우 흡인을 통해 기도를 확보하고 흡인성 폐렴 등의 합병증을 예방할 수 있다.
6. 구강 위생을 철저히 하고, 필요시 구강 간호를 제공한다.	구강 내 세균은 흡인 시 폐렴 등의 감염을 유발할 수 있다. 따라서 구강 위생을 철저히 하여 세균 증식을 억제하고 흡인성 폐렴 위험을 감소시킨다.
7. 대상자 및 보호자에게 연하곤란 및 기도흡인 예방법 교육을 제공한다.	교육을 통해 대상자와 보호자의 질병에 대한 이해도를 높이고, 자가 간호 능력을 향상시켜 기도흡인 위험을 감소시킬 수 있다.
8. 필요시 언어치료사에게 의뢰하여 연하곤란에 대한 평가 및 치료를 받도록 돕는다.	언어치료사는 연하곤란 평가 및 치료 전문가로, 정확한 진단 및 효과적인 치료 방법을 제시하여 연하곤란을 개선하고 기도흡인 위험을 줄일 수 있도록 돕는다.

의식수준저하와 관련된 흡인 위험성 간호진단, 간호중재, 이론적 근거

간호사정

객관적 자료

• 대상자가 갑자기 쓰러져 응급실 내원 후 뇌내출혈(ICH) 진단을 받음.
• 현재 NICU 입원 및 치료 중이며 경과 관찰 중임.
• 의식 수준 deep drowsy~stupor
• pupil 3+/4+, 자극 시 운동 반응(motor response) 3점 통증 자극 시 팔꿈치, 무릎 구부리기 (Flexion to Pain) 반응 보임.
• 호흡 시 잡음 그르렁거리는 소리가 들림.
• 의식 수준 저하로 인해 스스로 객담이나 입안의 이물질을 뱉어낼 수 없음.
• 고개를 옆으로 돌려두면 침과 같은 분비물이 간간이 흘러나옴.

간호목표

장기 목표

대상자가 기도 흡입 없이 안전하게 호흡할 수 있도록 한다.

단기 목표

• 24시간 이내에 대상자는 기도 흡입 없이 호흡을 유지한다.
• 48시간 이내에 대상자는 객담 제거가 효과적으로 이루어진다.

의식저하와 관련된 흡인 위험성 간호중재 및 이론적 근거

진단적 계획

의식 수준 변화를 지속적으로 관찰한다

• Glasgow Coma Scale(GCS)를 이용하여 매 1~2시간마다 의식 수준을 측정하고 기록한다.
• 의식 수준 변화에 따라 호흡 상태, 객담 분비량, 자세 유지 능력 등을 추가적으로 관찰한다.

이론적 근거

• 의식 수준은 호흡, 삼킴, 기도 보호 반사 등 다양한 신체 기능에 영향을 미칩니다. (Wijdicks et al., 2016)
• 의식 수준 저하는 객담 흡입 위험을 증가시키므로 지속적인 관찰을 통해 흡입 위험을 조기에 파악하고 예방하는 것이 중요합니다. (Jeong et al., 2020)
• 최근 연구에 따르면, 의식 수준 변화를 지속적으로 관찰하고 GCS 점수를 기록하는 것은 객담 흡입 위험 예측에 효과적인 것으로 나타났습니다. (Kim et al., 2023)

호흡 상태를 지속적으로 관찰한다

• 호흡 속도, 호흡 깊이, 호흡 양상, 호흡음 등을 1~2분 간격으로 관찰하고 기록한다.
• 흉부 운동, 복부 운동, 퍼핑(purfing) 등 호흡 패턴 변화를 주의 깊게 관찰한다.
• 청진기를 이용하여 기도 내 잡음(crackles, wheezes) 등을 확인한다.
• SpO2 측정기를 이용하여 혈중 산소 포화도를 지속적으로 측정한다.

이론적 근거

• 호흡은 생명 유지에 필수적인 기능이며, 의식 수준 저하 환자는 호흡 기능 저하를 쉽게 경험합니다. (Adams & Victor, 2019)
• 호흡 속도, 호흡 깊이, 호흡 양상, 호흡음 등을 지속적으로 관찰하여 호흡 상태의 변화를 파악하고 흡입 위험을 예방하는 것이 중요합니다. (Arora & Padmanabhan, 2020)
• 최근 연구에 따르면, 호흡 속도 변화, 호흡 불규칙성, 청진 소견 등을 종합적으로 분석하는 것은 객담 흡입 예측에 유용하다는 것을 보여주었습니다. (Park et al., 2022)

객담 분비량을 관찰한다

• 객담의 양, 색, 점도, 냄새 등을 관찰하고 기록한다.
• 객담 배출 곤란, 기도 폐색 가능성 등을 주의 깊게 관찰한다.

이론적 근거

• 객담의 양, 색, 점도, 냄새는 객담의 특성을 파악하고 흡입 위험을 평가하는 데 중요한 지표입니다. (Jeong et al., 2020)
• 최근 연구에 따르면, 객담 분비량 증가, 색 변화(녹색, 갈색, 붉은색 등), 점도 증가, 악취 등은 흡입 위험 증가와 관련된 것으로 나타났습니다. (Kim et al., 2022)
• 객담 배출 곤란은 흡입 위험을 증가시키는 주요 요인 중 하나입니다. (Adams & Victor, 2019)
• 기도 폐색은 객담 흡입으로 인해 발생할 수 있으며, 심각한 호흡곤란 및 사망을 초래할 수 있습니다. (Arora & Padmanabhan, 2020)
• 최근 연구에 따르면, 객담 배출 곤란, 기침 감소, 호흡 곤란 증가, 맥박 증가 등은 기도 폐색의 조기 경고 징후임을 보여주었습니다. (Park et al., 2022)

기도 흡입 징후를 관찰한다

• 기침, 숨 막힘, 푸른색(cyanosis) 변색, 호흡곤란, 맥박 증가, 불안 등을 주의 깊게 관찰한다.
• 객담 흡입 후 흉부 촬영을 통해 흡입 염증(aspiration pneumonia) 등의 합병증 가능성을 확인한다.

이론적 근거

• 기침, 숨 막힘, 푸른색(cyanosis) 변색, 호흡곤란, 맥박 증가, 불안 등은 기도 흡입의 조기 경고 징후입니다. (Hoshijima et al., 2018)
• 흡입된 객담은 기도를 막고 호흡을 방해하며, 저산소증을 유발하여 푸른색(cyanosis) 변색과 호흡곤란을 일으킬 수 있습니다. (Hirano et al., 2020)
• 최근 연구에 따르면, 기침, 숨 막힘, 푸른색(cyanosis) 변색, 호흡곤란, 맥박 증가, 불안 등의 징후가 나타나면 즉각적인 처치가 필요하며, 흡입 염증(aspiration pneumonia) 등의 합병증을 예방할 수 있다는 것을 보여주었습니다. (Lee et al., 2021)
• 객담 흡입은 흡입 염증(aspiration pneumonia) 등의 폐 합병증을 유발할 수 있으며, 흉부 촬영은 흡입 염증 진단에 유용한 도구입니다. (Wijdicks et al., 2016)
• 최근 연구에 따르면, 객담 흡입 후 흉부 촬영을 통해 흡입 염증을 조기에 진단하고 치료하면 합병증 발생률과 사망률을 감소시킬 수 있다는 것을 보여주었습니다. (Arora & Padmanabhan, 2020)

치료적 계획

측위 자세를 유지하도록 한다

• 대상자의 안전을 위해 침대 난간을 올리고 낙상 위험을 방지한다.
• 매 2시간마다 자세를 바꿔주고 압박 부위를 확인한다.
• 편안한 호흡을 위해 목과 머리를 중립위치에 유지하도록 도와준다.

이론적 근거

• 측위 자세는 기도를 개방하고 객담 배출을 용이하게 하여 흡입 위험을 감소시키는 데 효과적입니다. (Hoshijima et al., 2018)
• 또한 측위 자세는 혀가 뒤로 넘어가는 것을 방지하고 침과 같은 분비물이 기도로 흡입되는 것을 예방하는 데 도움이 됩니다. (Hirano et al., 2020)
• 최근 연구에 따르면 측위 자세를 유지하는 것은 객담 흡입 발생률을 20% 감소시키는 것으로 나타났습니다. (Lee et al., 2021)

기도를 흡입으로부터 보호한다

• 구강 내 이물질을 제거하고 객담을 흡입하지 못하도록 한다.
• 멸균된 흡입구를 이용하여 객담을 규칙적으로 흡입해준다.
• 흡입 후에는 구강 간호를 꼼꼼하게 해준다.
• 충분한 수분을 공급하여 객담을 묐게 하고 점도를 낮춘다.

이론적 근거

• 의식 수준 저하 환자는 삼킴 기능 저하로 인해 객담이나 이물질을 스스로 뱉어낼 수 없어 흡입 위험이 높습니다. (Wijdicks et al., 2016)
• 구강 내 이물질 제거와 객담 흡입 및 구강 간호 등을 통해 기도를 보호하고 흡입 위험을 감소시키는 것이 중요합니다. (Arora & Padmanabhan, 2020)
• 최근 연구에 따르면 멸균된 흡입구를 이용한 객담 흡입과 규칙적인 구강 간호는 객담 흡입 발생률을 35% 감소시키는 것으로 나타났습니다. (Kim et al., 2022)

구강 간호를 제공한다

• 구강 내 분비물을 제거하고 구강 건조를 예방한다.
• 매 2시간마다 멸균된 구강세척 도구를 이용하여 구강세척을 해준다.
• 치아가 있는 경우에는 양치질을 도와주고 치아가 없는 경우에는 구강 내를 닦아준다.
• 충분한 수분을 공급하여 구강 건조를 예방한다.

이론적 근거

• 구강 건조는 객담 점도를 증가시키고 흡입 위험을 높입니다. (Adams & Victor, 2019)
• 규칙적인 구강세척과 양치질 및 충분한 수분 공급 등을 통해 구강 건조를 예방하고 구강 건강을 유지하는 것이 중요합니다. (Hoshijima et al., 2018)
• 최근 연구에 따르면 멸균된 구강세척 도구를 이용한 규칙적인 구강세척과 양치질은 객담 흡입 발생률을 25% 감소시키는 것으로 나타났습니다. (Park et al., 2020)

환경을 조절한다

• 조용하고 편안한 환경을 조성하여 대상자가 편안하게 호흡할 수 있도록 한다.
• 충분한 조명을 제공하고 필요에 따라 온도 및 습도를 조절한다.
• 불필요한 자극을 줄이고 대상자가 좋아하는 음악이나 향기를 제공하는 것도 도움이 된다.

이론적 근거

• 조용하고 편안한 환경은 대상자의 불안감을 감소시키고 호흡을 편안하게 하여 흡입 위험을 감소시키는 데 도움이 됩니다. (Hoshijima et al., 2018)
• 적절한 온도와 습도는 객담 분비를 감소시키고 호흡을 편안하게 하여 흡입 위험을 감소시키는 데 도움이 됩니다. (Arora & Padmanabhan, 2020)
• 최근 연구에 따르면 조용한 음악 감상과 아로마테라피 및 마사지를 통해 환경을 조절하면 대상자의 불안감과 스트레스 수준이 감소하고 호흡 상태가 개선되는 것으로 나타났습니다. (Hirano et al., 2020)

교육적 계획

가족에게 대상자의 상태와 간호 방법에 대한 교육을 제공한다

• 대상자의 의식 수준과 호흡 상태 및 객담 분비량과 기도 흡입 징후 등을 관찰하는 방법을 교육한다.
• 측위 자세 유지와 객담 제거 및 구강 간호와 환경 조절 등의 간호 방법을 교육한다.
• 응급 상황 발생 시 대처 방법과 119 구급전화 연락 방법 등을 알려준다.
• 가족의 불안감을 해소하고 대상자를 돌보는 데 필요한 정서적 지지를 제공한다.

이론적 근거

• 가족의 적극적인 참여는 대상자의 안전과 건강 유지에 중요합니다. (Jeong et al., 2020)
• 가족에게 대상자의 상태 관찰과 측위 자세 유지 및 객담 제거와 구강 간호와 환경 조절 등의 간호 방법 교육은 중요합니다. (Kim et al., 2022)
• 최근 연구에 따르면 가족 교육 프로그램으로 가족의 지식과 기술 향상을 유도하면 객담